Hashimoto-Thyreoiditis – Eine entzündliche Schilddrüsenerkrankung

Hashimoto ist eine Autoimmunerkrankung bei der sich das Immunsystem gegen die eigene Schilddrüse richtet. Es entsteht eine Entzündung der Schilddrüse, wodurch das Gewebe der Schilddrüse nach und nach zerstört wird und sich in der Regel eine Schilddrüsenunterfunktion einstellt.

Hashimoto ist mit Abstand die häufigste aller Schilddrüsenerkrankungen, mit einem Anteil von 80 Prozent. Frauen sind dabei etwa neunmal so oft betroffen wie Männer. Neben genetischen Ursachen können unter anderem auch psychosozialer Stress sowie verschiedene Umwelteinflüsse Auslöser für Hashimoto sein. Auch eine zu hohe Jodzufuhr über die Ernährung ist eine mögliche Ursache für Hashimoto.

An welchen Symptomen Sie eine Hashimoto-Erkrankung erkennen können und welche Untersuchungen nötig sind, um Hashimoto gezielt zu diagnostizieren, erfahren Sie in diesem Artikel. Außerdem lesen Sie, wie man Hashimoto behandelt und auf was Sie in Ihrer Ernährung achten können ^[1,2].

Was ist Hashimoto-Thyreoiditis?

Hashimoto ist eine Erkrankung der Schilddrüse, genauer gesagt eine Entzündung der Schilddrüse. Hashimoto ist eine Autoimmunerkrankung. Ihr Körper bildet dabei Antikörper, die Ihre Schilddrüse angreifen, wodurch eine chronische Entzündung entsteht. Durch die Entzündung wird die Schilddrüse allmählich zerstört und es stellt sich eine Schilddrüsenunterfunktion ein.

In Fachkreisen spricht man dann von einer Hashimoto-Thyreoiditis oder auch einer Autoimmunthyreoiditis Typ Hashimoto – Thyreoiditis ist der Fachbegriff für eine Schilddrüsenentzündung ^[3]

Fakt: Die Hashimoto-Thyreoiditis ist benannt nach dem japanischen Mediziner Hakaru Hashimoto, der während eines Forschungsaufenthalts in Deutschland im Jahr 1912 erste Zusammenhänge zwischen einer Gewebsveränderung der Schilddrüse und einer Schilddrüsenunterfunktion erkannte.

Was sind die Ursachen einer Hashimoto-Thyreoiditis?

Die Ursachen für diese Autoimmun-Reaktion sind bisher nicht eindeutig geklärt. Als mögliche Ursachen werden unterschiedliche Faktoren diskutiert: ^[3]

• eine genetische Veranlagung
• psychosozialer Stress
• Vorerkrankungen wie zum Beispiel Diabetes mellitus Typ I, rheumatische oder chronisch-entzündliche Darm-Erkrankungen
• Umwelteinflüsse wie zum Beispiel eine hohe Jodzufuhr oder auch Zigarettenrauch

Gibt es bestimmte Risikopersonen?

Hashimoto Thyreoiditis kann in jeder Altersgruppe auftreten, häufig tritt sie aber im 30. bis 50. Lebensjahr auf. Frauen gelten eher als Risikopersonen, Fachleute gehen davon aus, dass neunmal mehr Frauen als Männer betroffen sind. Ein höheres Risiko einer Hashimoto haben Personen mit einer genetischen Veranlagung, beispielsweise Personen mit einem Familienmitglied, das bereits Hashimoto hat ^[4].

Gibt es noch weitere Formen der Schilddrüsenentzündung?

Eine Schilddrüsenentzündung kann unterschiedliche Auslöser haben, wobei die Autoimmunerkrankung Hashimoto mit Abstand der häufigste ist.

Sie kann von den folgenden Formen einer Schilddrüsenentzündung abgegrenzt werden ^[1]:

• Die Subakute Thyreoiditis (Thyreoiditis de Quervain) wird durch Viren ausgelöst. Sie verläuft sehr langsam und kann sich durch unterschiedliche Beschwerden äußern, von einem allgemeinen Krankheitsgefühl bis zu Fieber, Schüttelfrost und Schmerzen.
• Die Akute Thyreoiditis ist sehr selten. Bakterien verursachen dabei eine eitrige Entzündung der Schilddrüse, es treten Beschwerden wie Rötungen, Schwellungen, Schmerzen und Druckempfindlichkeit auf. Behandelt wird mit Antibiotika oder sogar einer Operation.
• Die postpartale Thyreoiditis ist eine Schilddrüsenentzündung, die bei Frauen nach der Geburt eines Kindes auftreten kann.

Kleiner Exkurs: Schilddrüsenhormone

Ihre Schilddrüse ist hauptverantwortlich für die Steuerung Ihres Energiebedarfs und –verbrauchs. Dafür bildet sie die Schilddrüsenhormone:

• T4 (Thyroxin)
• T3 (Trijodthyronin)

Jod ist ein essentieller Bestandteil dieser Hormone. Die beiden Hormone unterscheiden sich lediglich in der Anzahl ihrer Jod-Moleküle – bei T4 sind es vier, bei T3 sind es drei. Das Hormon T4 wird in das sehr viel wirksamere T3 umgewandelt. T3 wirkt direkt in den Organen und steuert dort zum Beispiel die Bildung von Proteinen ^[6].

Lesen Sie mehr über die Schilddrüsenwerte und wie Schilddrüsenhormone Ihre Gesundheit beeinflussen.

Was sind typische Symptome bei Hashimoto?

Der Beginn der Autoimmunerkrankung kann völlig unbemerkt bleiben. Die Entzündung tritt meist schleichend auf und verursacht teilweise jahrelang nahezu keine Beschwerden.

Schilddrüsenunterfunktion durch Hashimoto

Erst im weiteren Verlauf der Erkrankung, meist wenn eine Schilddrüsenunterfunktion eintritt, macht sich Hashimoto bemerkbar. Dann kommt es zu typischen Symptomen einer Schilddrüsen-Unterfunktion ^[3]:

• Antriebsmangel, Erschöpfung, extreme Müdigkeit, Konzentrationsstörungen
• Appetitlosigkeit, Gewichtszunahme, Verstopfungen
• Geschollenes Gesicht, Trockene Haut, Stumpfes Haar

Kurzfristige Schilddrüsenüberfunktion

In manchen Fällen werden zu Beginn der Hashimoto auch vermehrt Schilddrüsenhormone freigesetzt und es kommt zu einer kurzfristigen Schilddrüsen-Überfunktion. Dann machen sich entsprechend typische Symptome einer Schilddrüsen-Überfunktion bemerkbar. Dazu zählen ^[3,7]:

• Stark beschleunigter Herzschlag (Tachykardie)
• Kurzatmigkeit, Nervosität, Schwitzen, Muskelzittern (Tremor)
• Rasche Ermüdbarkeit
• Appetitsteigerung, Gewichtsverlust, Durchfälle
• Hitzeintoleranz

Eine Hashimoto-Erkrankung kann also sowohl mit typischen Beschwerden einer Schilddrüsenunter- als auch einer Schilddrüsenüberfunktion einhergehen.

Wie wird Hashimoto diagnostiziert?

Um eine Hashimoto-Erkrankung diagnostizieren zu können, beziehen Ärzt*innen mehrere Untersuchungen und Laborparameter ein. Erst eine gezielte Kombination bestimmter Labor-Werte und Untersuchungen lässt eine Diagnose der Hashimoto Thyreoiditis zu.

Welche Werte deuten auf Hashimoto hin?

Haben Sie den Verdacht, dass Sie an Hashimoto erkrankt sind? Dann macht eine Blutanalyse Sinn: Hier sucht man nach speziellen Antikörpern, die auf Hashimoto hinweisen. Dazu messen Labore im Blut unter anderem die Thyreoglobulin-Antikörper (TAK) und Antikörper gegen thyreoidale Peroxidase (TPO-AK). In der Regel sind bei etwa 70 Prozent der Hashimoto-Erkrankten der TAK-Wert und bei etwa 90 Prozent der TPO-AK-Wert erhöht.

Zusätzlich wichtige Labor-Werte sind die Konzentrationen der Schilddrüsenhormone: TSH (Thyreoidea-stimulierendes Hormon), fT3 (freies Thyroxin) und fT4 (freies Trijodthyronin). Im frühen Stadium einer Hashimoto-Erkrankung kann der TSH-Wert erhöht sein, während fT4- und fT3-Werte weiter normal sind.

Ein erhöhter TSH-Wert kann also ein erstes Anzeichen für Hashimoto sein. Im weiteren Verlauf der Erkrankung stellen sich jedoch auch erniedrigte fT4- und fT3-Werte ein. Damit ist ein erhöhter TSH-Wert bei niedrigen fT4- und fT3-Werten ein weiteres Anzeichen für eine Hashimoto-Tyreoidits ^[7].

Welche Untersuchungen helfen, Hashimoto zu diagnostizieren?

Neben der Analyse der Labor-Werte können Fachärzt*innen (zum Beispiel Endokrinolog*innen) einen Ultraschall einschließlich einer Farbdoppeluntersuchung Ihrer Schilddrüse durchführen. Anhand einer genauen Bildanalyse lässt sich eine Hashimoto-Erkrankung genauer erkennen ^[4].

Gut zu wissen: Das Wort Endokrinologie stammt aus dem Griechischen und steht für die Lehre der Hormone. Endokrinolog*innen sind also Spezialist*innen für Erkrankungen von hormonproduzierenden Drüsen, wie zum Beispiel die Schilddrüse ^[8].

Welche Therapie hilft bei Hashimoto?

Die wichtigste Therapie bei einer Hashimoto-Erkrankung ist die Hormon-Therapie. Am besten ist es, eine Hashimoto-Erkrankung in einem sehr frühen Stadium zu erkennen und hormonell zu behandeln. So können Sie die Angriffe des Körpers auf die Schilddrüse herunterfahren und möglicherweise eine vollständige Zerstörung verhindern. Ist das Drüsen-Gewebe aber schon weitestgehend zerstört, werden nur noch wenige bis gar keine Schilddrüsenhormone ausgeschüttet. Da die Schilddrüsen-Hormone aber lebenswichtige Aufgaben im Körper übernehmen, müssen Sie die Hormone in diesem Fall von außen zuführen.

Das künstliche Hormon Levothyroxin (T4) wirkt wie das körpereigene Hormon T4. Menschen mit Hashimoto und einer damit einhergehenden Unterfunktion der Schilddrüse nehmen es in der Regel lebenslang ein. Es braucht eine Weile, bis die richtige Dosierung eingestellt ist, danach sind aber keine Nebenwirkungen zu erwarten.

Um eine Überdosierung und damit Symptome einer Überfunktion zu vermeiden, wird die Dosierung nach und nach erhöht. Die Dosierung ist vor allem vom Alter der Betroffenen abhängig – ältere Menschen benötigen eine deutlich geringere Menge als Jüngere. Die Hormontabletten nehmen Sie täglich etwa eine halbe Stunde vor dem Frühstück ein. In den meisten Fällen ist die Einnahme von Levothyroxin (T4) ausreichend, selten brauchen Betroffene eine zusätzliche Einnahme von Trijodthyronin (T3) ^[9,10,11].

Welche Rolle spielt die Ernährung bei Hashimoto?

Im Allgemeinen gibt es keine konkreten Ernährungs-Regeln bei Hashimoto. Sind Sie an Hashimoto erkrankt, könnte sich aber eine leichte Anpassung Ihrer Ernährung positiv auf die Symptome auswirken. Es gibt unterschiedliche Möglichkeiten, die Sie ausprobieren können, um Beschwerden zu lindern.

Die Schilddrüse hat einen starken Einfluss auf Ihren Energiebedarf und –verbrauch. Leiden Sie an einer Schilddrüsenunterfunktion, wie üblich bei Hashimoto, ist Ihr Energieverbrauch reduziert. Deshalb ist auch die Gewichtszunahme häufig eines der ersten Symptome bei einer Unterfunktion. Sind Sie medikamentös noch nicht genau eingestellt, kann es von Vorteil sein, eine kalorienarme bis –moderate Ernährung zu wählen. Dabei sollten Sie nährstoffreiche und eiweißreiche Lebensmittel, wie zum Beispiel Gemüse und fettarmes Fleisch, bevorzugen. Mit einer Eiweiß-Diät versorgen Sie Ihren Körper mit wichtigen Nährstoffen und das Eiweiß sorgt für eine langanhaltende Sättigung ^[12].

Wie viel Jod darf ich bei Hashimoto zu mir nehmen?

Einer der wichtigsten Nährstoffe für die Schilddrüse ist Jod. Jod ist Bestandteil der Schilddrüsenhormone und muss über die Nahrung aufgenommen werden.

Entgegen vieler Gerüchte: Sie müssen bei Hashimoto nicht auf Jod verzichten!

Ein moderater Jodkonsum (bis 200 Mikrogramm am Tag) schadet bei Hashimoto nicht und verhindert einen Jodmangel. Verzehren Sie zum Beispiel regelmäßig Brot und Backwaren, nehmen Sie bereits geringe Mengen Jod zu sich, weil das verwendete Salz mit Jod angereichert ist. Jodiertes Salz trägt ebenso zu einem moderaten Jodkonsum bei und Sie können es in haushaltsüblichen Mengen verwenden.

Meiden sollten Sie bei Hashimoto lediglich stark jodhaltige Lebensmittel, vor allem:

• Algen und jodreiche Seefische (wie Schellfisch oder Seelachs)
• Jodkonzentrate und Jodtabletten

Welches Gemüse soll ich bei Hashimoto essen?

Treten bei Hashimoto auch Magen-Darm-Beschwerden wie Durchfall oder Blähungen auf, kann eine glutenarme Ernährung möglicherweise Abhilfe schaffen. Auch Stoffe wie Lektine (stecken in Hülsenfrüchten und rohem Getreide), Phytinsäure (reichlich in Getreide enthalten) und Alkaloide (in rohen Kartoffeln, Paprika und Tomaten) können Darmbeschwerden auslösen. Essen Sie keine oder weniger Lebensmittel, die diese Stoffe enthalten, könnte das Ihre Beschwerden verbessern. Oftmals reicht es aber auch schon, wenn Sie diese Lebensmittel anders verarbeiten. Langes Einweichen und Kochen kann zum Beispiel bei Hülsenfrüchten den Anteil der Lektine deutlich reduzieren. Hülsenfrüchte aus der Dose besitzen entsprechend wenige bis keine Lektine und können ohne Bedenken verzehrt werden.

Ein verbreiteter Rat ist, bei Hashimoto Kohlgemüse, Zwiebeln und Meerrettich wegzulassen. Doch auch hier ist ein völliger Verzicht nicht nötig. Die Gemüsesorten enthalten sogenannte Goitrogene, die den Jodstoffwechsel im Körper beeinflussen und damit die Unterfunktion der Schilddrüse begünstigen können. Diese Wirkung der Goitrogene ist sehr schwach, wenn Sie das Gemüse gekocht essen. Sie sollten also besser nicht so viel von diesen Gemüsesorten roh essen, also zum Beispiel rohen Kohlrabi möglichst meiden ^[12,13].

Gut zu wissen: Goitrogene sind pflanzliche Substanzen, die hauptsächlich in Gemüsesorten der Gattung Brassicaceae vorkommen, also zum Beispiel in Kohlarten, Raps und Kohlrabi.

Welche Nährstoffe sind wichtig bei Hashimoto?

Hashimoto verursacht viele Entzündungsprozesse in Ihrem Körper. Eine Ernährung mit reichlich Antioxidantien wie Vitamin A, C und E oder auch sekundäre Pflanzenstoffe kann helfen, diese Entzündungen zu hemmen. Antioxidantien stecken reichlich in Obst, Gemüse, Nüssen und pflanzlichen Ölen und tragen allgemein zu einer verbesserten Gesundheit bei.

Omega 3

Omega-3-Fettsäuren sind bekannt als besonders gesunde Fette. Das liegt daran, dass sie Entzündungen im Körper hemmen können. Omega-3-Fettsäuren stecken vor allem in fettem Seefisch. Da Sie bei Hashimoto aber weniger jodreichen Seefisch essen sollten, können Sie häufiger auf pflanzliche Öle wie Walnuss-, Hanf- und Leinöl setzten. Auch in Walnüssen selbst stecken die wertvollen Omega-3-Fettsäuren.

Selen

Selen unterstützt den Körper bei der Umwandlung des weniger aktiven Hormons T4 in das hochaktive Hormon T3. Fehlt es Ihnen an Selen, kann also weniger T3 gebildet werden und die Unterfunktion der Schilddrüse wird gefördert. Deshalb sollten Sie ausreichend Selen aufnehmen. Milch, Eier, Getreideprodukte und Hülsenfrüchte sind gute Selen-Lieferanten.

Eisen

Auch ein Eisenmangel kann die Unterfunktion der Schilddrüse begünstigen und Symptome wie extreme Müdigkeit verstärken. Eisen ist mit an der Bildung der Schilddrüsenhormone beteiligt. Vor allem Fleisch liefert wertvolles Eisen aber auch grünes Gemüse, wie Brokkoli oder Grünkohl, Vollkornprodukte und Hülsenfrüchte ^[14,15,16].

Vitamin D

Studien zeigen, dass Hashimoto oft auch mit einem Vitamin-D-Mangel einhergeht. Zu wenig Vitamin D könnte die Krankheit womöglich schneller voranschreiten lassen. Eine ausreichende Menge Vitamin D nur über die Nahrung aufzunehmen ist kaum möglich. Halten Sie sich deshalb regelmäßig draußen bei Tageslicht auf. In den sonnenarmen Monaten im Herbst und Winter ist ein Vitamin-D-Präparat empfehlenswert ^[17].

Auf einen Blick

Was ist Hashimoto?

Hashimoto ist eine Autoimmunerkrankung, bei der sich das eigene Immunsystem gegen die Schilddrüse richtet. Dadurch entsteht eine chronische Schilddrüsen-Entzündung und es kommt meist zu einer Unterfunktion der Schilddrüse.

Welche Beschwerden treten bei Hashimoto auf?

Hashimoto bleibt häufig lange Zeit völlig unbemerkt.

Zu Beginn der Erkrankung kann Hashimoto eine Überfunktion der Schilddrüse auslösen. Dann zeigen sich typischen Beschwerden wie ein stark beschleunigter Herzschlag, Nervosität, starkes Schwitzen, Kurzatmigkeit oder Gewichtsverlust.

In der Regel stellt sich bei Hashimoto aber eine Unterfunktion der Schilddrüse ein. Typische Symptome sind dann eine schnelle Erschöpfung, extreme Müdigkeit, Antriebsmangel oder eine Gewichtszunahme.

Wer ist besonders betroffen von Hashimoto?

Expert*innen gehen derzeit unter anderem von einer genetischen Veranlagung aus. Gefährdet sind also besonders Personen mit Familienmitgliedern, die bereits an Hashimoto erkrankt sind. Frauen erkrankten aber sehr viel häufiger als Männer an Hashimoto.

Worauf sollte man bei Hashimoto achten?

Die wichtigste Therapie bei Hashimoto ist die Hormontherapie. Wenn das Schilddrüsengewebe aufgrund der Autoimmunreaktion zerstört wurde, können die lebensnotwendigen Schilddrüsenhormone nicht mehr produziert werden. Diese müssen Sie dann über Tabletten einnehmen. Ein möglicher Ansatz, um weitere Beschwerden zu lindern, kann eine Ernährungsumstellung sein. Sie sollten besonders auf die Nährstoffe Jod, Eisen, Selen, Vitamin A, C und E, Omega-3-Fettsäuren und Vitamin D achten.

Quellen

^[1] Schilddrüsen Zentrum Köln e.V., „Entzündungen & Hashimoto“. https://www.schilddruesenzentrum-koeln.de/wissenswertes/erkrankungen-der-schilddruese/entzuendungen-hashimoto (zugegriffen Aug. 11, 2020).

^[2] Zentrum für Schilddrüsenerkrankungen Bornheim, „Volkskrankheit Hashimoto-Thyreoiditis“. https://www.hashimoto-thyreoiditis.de/ursachen/volkskrankheit-hashimoto-thyreoiditis (zugegriffen Aug. 11, 2020).

^[3] U. Zieren, „Autoimmunthyreoiditis - Fachartikel von Prof. Dr. med. Hans Udo Zieren“, Deutsches Schilddrüsenzentrum. https://www.deutsches-schilddruesenzentrum.de/wissenswertes/schilddruesenerkrankungen/entzuendungen-hashimoto/autoimmunthyreoiditis-fachartikel-von-prof-dr-med-hans-udo-zieren/ (zugegriffen Aug. 11, 2020).

^[4] P. Dworschak, „Hashimoto-Thyreoiditis - Symptome, Diagnostik, Therapie | Gelbe Liste“, Juni 04, 2019. https://www.gelbe-liste.de/krankheiten/hashimoto-thyreoiditis (zugegriffen Aug. 11, 2020).

^[5] Schilddrüsen - Liga Deutschland e.V., „Broschüren/Blickpunkte - schilddruesenliga.de“. https://www.schilddruesenliga.de/broschueren-blickpunkte (zugegriffen Aug. 11, 2020).

^[6] Fachgesellschaft für Ernährungstherapie und Prävention, „Schilddrüse Teil 1: Warum wir auf unser Schmetterlingsorgan Acht geben sollten - FETeV“, Fachgesellschaft für Ernährungstherapie und Prävention, Feb. 05, 2018. https://fet-ev.eu/schilddruese/ (zugegriffen Aug. 25, 2020).

^[7] Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin e.V., „Erhöhter TSH-Wert in der Hausarztpraxis - S2k-Leitlinie (AWMF-Register-Nr. 053-046; DEGAM-Leitlinie Nr. 18)“. 2016, ^[Online]. Verfügbar unter: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/053-046l_S2k_erhoehter_TSH_Wert_2017-04-verlaengert.pdf.

^[8] Zentrum für Endokrinologie und Stoffwechsel, „Was ist Endokrinologie? - Zentrum für Endokrinologie und Stoffwechsel“. https://endokrinologie.bayern/service/was-ist-endokrinologie.html (zugegriffen Aug. 19, 2020).

^[9] Zentrum für Schilddrüsenerkrankungen Bornheim, „Therapie von Hashimoto-Thyreoiditis“. https://www.hashimoto-thyreoiditis.de/therapie (zugegriffen Aug. 19, 2020).

^[10] „Therapie & Tipps für Patienten » Schilddrüsenunterfunktion » Krankheiten » Internisten im Netz »“. https://www.internisten-im-netz.de/krankheiten/schilddruesenunterfunktion/therapie-tipps-fuer-patienten.html (zugegriffen Aug. 25, 2020).

^[11] J. Jonklaas u. a., „Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism: Prepared by the American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement“, Thyroid, Bd. 24, Nr. 12, S. 1670–1751, Dez. 2014, doi: 10.1089/thy.2014.0028.

^[12] Fachgesellschaft für Ernährungstherapie und Prävention, „Schilddrüse Teil 2: Ernährung bei Erkrankungen - FETeV“, Fachgesellschaft für Ernährungstherapie und Prävention, Feb. 16, 2018. https://fet-ev.eu/schilddruesenerkrankungen-ernaehrungstherapie/ (zugegriffen Aug. 12, 2020).

^[13] A. Kawicka, B. Regulska-Ilow, und B. Regulska-Ilow, „^{[Metabolic disorders and nutritional status in autoimmune thyroid diseases]}“, Postepy Hig. Med. Doswiadczalnej Online, Bd. 69, S. 80–90, Jan. 2015, doi: 10.5604/17322693.1136383.

^[14] M. B. Zimmermann u. a., „Vitamin A supplementation in iodine-deficient African children decreases thyrotropin stimulation of the thyroid and reduces the goiter rate“, Am. J. Clin. Nutr., Bd. 86, Nr. 4, S. 1040–1044, Okt. 2007, doi: 10.1093/ajcn/86.4.1040.

^[15] M. I. Liontiris und E. E. Mazokopakis, „A concise review of Hashimoto thyroiditis (HT) and the importance of iodine, selenium, vitamin D and gluten on the autoimmunity and dietary management of HT patients.Points that need more investigation“, Hell. J. Nucl. Med., Bd. 20, Nr. 1, S. 51–56, Apr. 2017, doi: 10.1967/s002449910507.

^[16] S. Hu und M. P. Rayman, „Multiple Nutritional Factors and the Risk of Hashimoto’s Thyroiditis“, Thyroid Off. J. Am. Thyroid Assoc., Bd. 27, Nr. 5, S. 597–610, 2017, doi: 10.1089/thy.2016.0635.

^[17] D. Kim, „The Role of Vitamin D in Thyroid Diseases“, Int. J. Mol. Sci., Bd. 18, Nr. 9, Sep. 2017, doi: 10.3390/ijms18091949.